人民健康是民生大事，是“國之大者”。近年來，西安醫(yī)保人始終秉承“以人民健康為中心”的發(fā)展理念，堅持人民至上，生命至上，以群眾滿意為最高標準，持續(xù)強政策、推改革、建機制、優(yōu)服務，交出了一份溫暖人心的民生答卷。

　　2019年2月3日，西安市醫(yī)療保障局正式成立。隨即，全國首批藥品集中帶量采購試點，國家按疾病診斷相關分組付費試點，國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點，一個個國家醫(yī)保改革試點落地西安;醫(yī)保脫貧攻堅銜接鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保支撐新冠疫情防控，醫(yī)保助力穩(wěn)住經(jīng)濟大盤，一條條醫(yī)保政策支撐“國之大者”;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合、醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌、慢性病定點藥店全面放開、家庭病床醫(yī)保試點擴圍、定點藥店下放區(qū)縣協(xié)議管理，一件件惠民實事爭相落地;“雙隨機一公開”基金監(jiān)管制度、職工門診共濟制度、長期護理保險制度，一項項醫(yī)保制度創(chuàng)新加速推進，西安醫(yī)保人正以只爭朝夕、真抓實干的工作作風，用心用力用情提升民生健康福祉，努力讓醫(yī)保改革發(fā)展成果更多更好地惠及人民群眾，托起群眾穩(wěn)穩(wěn)的幸福感。

織密一張醫(yī)療“保障網(wǎng)”

　　努力推進應參盡參。西安市持續(xù)推進全民參保計劃，截至今年8月底，西安市城鎮(zhèn)職工參保428.05萬人，城鄉(xiāng)居民參保671.05萬人，基本醫(yī)保覆蓋率95%以上。全市共有定點醫(yī)療機構4552家，定點藥店5227家，實現(xiàn)了群眾“買得到、用得上、能報銷”的愿望，病有所醫(yī)、醫(yī)有所保已經(jīng)變成人人享有的基本福利，為人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障。

　　全力實現(xiàn)應保盡保。西安市構建起以基本醫(yī)療保險為主體、大病保險為補充、醫(yī)療救助為托底的“三重保障”制度體系，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內住院費用支付比例分別在83%和70%左右，基金年收支均在300億元左右，市醫(yī)保局成立以來，累計惠及群眾就醫(yī)7277萬人次，對破解群眾看病難看病貴問題、支持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、維護社會穩(wěn)定和推動共同富裕發(fā)揮了重要作用。

筑起一道健康“防護墻”

　　重病患者更有尊嚴了。西安市將167種救命救急好藥、年花費超150萬元的2種罕見病分別納入醫(yī)保報銷，37個病種納入重特大疾病醫(yī)療救助，大病保險累計賠付64.92萬人次20.61億元。

　　慢特病患者更加便利了。西安市門診慢性病實現(xiàn)二級以上定點醫(yī)療機構直接認定、直接結算，特藥定點醫(yī)療機構增至69家，特藥定點藥店增至31家。慢性病定點藥店從今年9月份起降低準入門檻，數(shù)量已由250家增加至1000余家新申報，在全國15個副省級城市中首個全面放開限制，全市58萬慢性病患者將享受到“家門口”的醫(yī)保服務。

　　普通患者更加受益了。西安市糖尿病、高血壓患者累計享受待遇285.44萬人次2.66億元;面癱、中風、腰痛3個中醫(yī)病種納入門診醫(yī)保報銷。

　　“一老一小”更有保障了。西安市將43項老年人康復項目、三孩生育費用及生育津貼納入醫(yī)保報銷，41家醫(yī)養(yǎng)結合機構100%納入醫(yī)保定點。擴大家庭病床醫(yī)保保障試點范圍至城六區(qū)和西咸新區(qū)，更多群眾“足不出戶”就能享受到醫(yī)保服務。

　　異地就醫(yī)更加省心了。西安市跨省異地就醫(yī)費用直接結算醫(yī)療機構增至826家，直接結算定點藥店增至4060家，累計直接結算49.1萬人次48.11億元，有效解決群眾跑腿墊資之憂，異地就醫(yī)的“便捷網(wǎng)”繪出了群眾看病就醫(yī)的“滿意線”。

填好一份群眾醫(yī)療“降費單”

　　藥品耗材集中帶量采購是擠出價格“水分”、降低群眾就醫(yī)負擔的重要抓手。2019年，西安市作為國家組織藥品集采首批11個試點城市之一，在全國范圍內率先開展試點工作，試點期間中選藥品實際使用量超出國家約定量的26倍，患者醫(yī)藥費用負擔顯著降低。隨后，西安市積極推進常態(tài)化制度化藥品耗材集中帶量采購，截至2022年8月30日，已實現(xiàn)393個中選藥品、10種耗材在西安地區(qū)落地實施，中選藥品平均降幅50%以上，最高降幅96%;中選耗材最高降幅93%，累計節(jié)約醫(yī)藥費用超20億元。

　　五年前，周至縣楊大娘出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛癥狀，到醫(yī)院就診診斷為膝關節(jié)退行性病變，醫(yī)生給出的解決方法是置換人工膝關節(jié)。人工膝關節(jié)僅材料費價格就需要3萬元，高昂的耗材費用讓務農的楊大娘犯了難，手術便一拖再拖。

　　2021年9月，國家醫(yī)保局公布了第二批國家組織高值醫(yī)用耗材集采結果。今年3月25日，人工關節(jié)集采價格第一時間在我市執(zhí)行，4月6日，記者就在西安市紅會醫(yī)院門診大廳見到正準備出院的楊大娘。據(jù)悉，楊大娘全膝關節(jié)置換術選用的是進口品牌施樂輝人工關節(jié)醫(yī)用耗材，原本3萬元的耗材降價后只要4787元，醫(yī)保報銷后個人負擔部分只有原來的一個零頭。談及集采落地，楊大娘十分激動：“幸虧生在好時代!感謝醫(yī)保!對于農村人來說，以前想都不敢想手術。”

推出一套醫(yī)保“性價款”

　　心里裝著參保群眾，一切為了參保群眾。西安市醫(yī)保局成立以來，始終把解決人民群眾“看病貴”問題作為工作重中之重。除了推進集采落地降價外，在診療端推進支付方式改革也是西安市解決“看病貴”的一大舉措。

　　以往的按項目付費，在一些醫(yī)療機構中會存在過度醫(yī)療過度用藥等行為，而通過按病種或診療方式等多個分類確定付費區(qū)間，對醫(yī)療機構有明確的引導。2019年以來，國家醫(yī)保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點。具體來說，就是以病人診斷為基礎，根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素把病人分入若干診斷相關組，在分組上進行科學測算進行付費的方法。

　　這樣的付費是現(xiàn)代化的衛(wèi)生經(jīng)濟管理工具，是對住院病人直接管理的有效方式，可保證患者得到合理有效治療。DRG付費應用也能促使醫(yī)院更全面、有效地控制疾病診治成本，有效控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)院管理水平。同時，DRG支付標準是較為科學的醫(yī)保經(jīng)辦機構向醫(yī)院支付費用的依據(jù)，可以做到科學合理付費，有利于分級診療的推進。因此，這種付費方式合理兼顧了病人、醫(yī)院、醫(yī)保三方的利益。

　　作為首批試點城市，西安市DRG試點工作已經(jīng)實現(xiàn)6家不同類型試點醫(yī)院實際付費，第二批133家目前也正有序推進。同時，西安市醫(yī)療保障局配套政策改革還實現(xiàn)了222種病種按病種付費、17種按床日付費、12種日間手術付費，使得基金支付效益明顯提升，在保障參?；颊哚t(yī)療質量安全的同時，減少了過度診療和不合理支出，群眾就醫(yī)滿意度不斷提升。

守好一方群眾“保命錢”

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;看病錢”“救命錢”，勿讓醫(yī)?；鸪蔀樾碌?ldquo;唐僧肉”，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保，守護好人民群眾 “保命錢”是醫(yī)療保障工作的政治要求。西安市醫(yī)保局始終將加強醫(yī)保基金監(jiān)管、維護基金安全作為政治任務，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，全市“兩定”機構檢查覆蓋率100%，累計追回醫(yī)?；?.34億元。

　　2019年，西安市被確定為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點城市，經(jīng)過兩年多的探索創(chuàng)新，目前已形成以健全三個保障、實施五個引入、落實五個強化、拓展兩個聯(lián)動為主要內容的“3+5+5+2”綜合性監(jiān)管長效機制，試點被國家醫(yī)保局評為“優(yōu)秀”，全市黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局初步形成，為群眾“保命錢”豎起了安全屏障。

　　今年，西安市醫(yī)保局繼續(xù)扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度“籠子”，確保有限的醫(yī)保資源用在“刀刃”上。組織開展日?；巳采w檢查，對200余家民營醫(yī)院及精神病醫(yī)院進行專項檢查治理，強化定點機構協(xié)議管理，通過媒體、網(wǎng)絡、微信公眾號等多種渠道公開打擊欺詐騙保舉報投訴方式，加大通報曝光力度，僅今年上半年各級醫(yī)保部門共通報批評定點醫(yī)藥機構98家，公開曝光違法違規(guī)典型案例51例。

　　今年6月27日，西安市醫(yī)保局還公開組織開展 “雙隨機一公開” 醫(yī)保基金監(jiān)管工作啟動儀式，主動接受社會監(jiān)督，進一步規(guī)范行政執(zhí)法，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治化、規(guī)范化水平，該做法也被國家醫(yī)保局《醫(yī)保工作動態(tài)》轉發(fā)全國推廣交流。

暢通一條服務“綠通道”

　　民之所盼，政之所向。推進醫(yī)療保障公共服務下沉，構建全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務體系是落實中央和省、市深化醫(yī)療保障制度改革決策部署、推動各項醫(yī)療保障重大政策措施落實的重要舉措。今年以來，西安市持續(xù)深化醫(yī)保領域“放管服”改革，積極發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)作為服務城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，重點加強基層醫(yī)保經(jīng)辦能力建設，持續(xù)完善市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))、村(街道)四級醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，發(fā)揮“小站點”的“大作用”，打通了醫(yī)保政策和配套服務落地“最后一公里”，讓更多的老百姓在“家門口”就能輕松辦好醫(yī)保事。

　　目前，我市已初步建成以市醫(yī)保經(jīng)辦機構總負責、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機構為中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保服務站為樞紐、社區(qū)醫(yī)保服務室為網(wǎng)底的四級經(jīng)辦服務體系，全市共建成186個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療保障服務站、3141個村(社區(qū))醫(yī)療保障服務室，實現(xiàn)全市醫(yī)保服務窗口100%全覆蓋。也就是說，我市每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)都有了醫(yī)保服務站，每個村(社區(qū))都有了醫(yī)保服務室，一些醫(yī)保高頻服務事項群眾在“家門口”就能“馬上辦”“輕松辦”。

　　前不久，家住鄠邑區(qū)祖庵街道魯村的田大爺，到離家5分鐘路程的村委會辦好了異地就醫(yī)備案。原來，老人即將到外地長住一段時間，擔心到時候有個頭痛腦熱的要看病報銷，自己又不會拿手機自助備案，就到村委會醫(yī)療保障服務室花幾分鐘辦好了備案手續(xù)。包括異地就醫(yī)備案在內，聽說村里的醫(yī)療保障服務室現(xiàn)在可以辦10項業(yè)務，老人連聲為醫(yī)保便民利民的暖心服務點贊。

當好一域穩(wěn)定“壓艙石”

　　以擔當創(chuàng)新支持應對新冠肺炎疫情。保救治、助力打造防疫高地，疫情發(fā)生以后，西安市醫(yī)保局第一時間實施“兩個確保”，預撥新冠病患救治定點醫(yī)療機構專項資金1.78億元，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治;保接種、助力加速形成免疫屏障，累計支付我市群眾新冠疫苗費用14.22億元，接種費用3.35億元，“錢等苗”讓企業(yè)放心生產(chǎn)、采購機構放心采購、接種機構放心接種;降成本、支持常態(tài)疫情防控，及時落實我省新冠檢測收費政策，核酸檢測混檢單檢分別降至15元和3元，免收核酸、抗原檢測掛號費，有效減輕政府和群眾防疫負擔。

　　以化解企業(yè)群眾急難愁盼助力穩(wěn)住經(jīng)濟大盤。助力企業(yè)紓困穩(wěn)崗，印發(fā)4類16條應對疫情助企紓困解難《若干措施》，160785家企業(yè)可享受3個月職工醫(yī)保單位繳費“免申即享”緩繳政策。上門解決企業(yè)問題，深入開展“黨建助醫(yī)走千家、黨員幫困訪萬戶”助醫(yī)幫困活動，截至目前，累計走訪3294戶企事業(yè)單位和32981家困難群眾，解決具體問題715個。保障破產(chǎn)企業(yè)待遇，有效解決160戶企業(yè)565名退休人員醫(yī)保待遇享受相關問題，舉一反三建立長效機制，為穩(wěn)住經(jīng)濟大盤作出醫(yī)保貢獻。

　　以醫(yī)保防貧減貧機制有效銜接鄉(xiāng)村振興。從集中力量開展醫(yī)保脫貧攻堅入手，分類資助參保，實施基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，梯次減輕群眾負擔，探索防范化解因病返貧致貧風險長效機制，高質量推進醫(yī)保扶貧有效銜接鄉(xiāng)村振興。西安市醫(yī)療保障局成立以來，全市累計資助47.84萬困難群眾參加基本醫(yī)療保險，貧困人口和脫貧人口累計住院報銷10.99萬人次6.84億元，直接實施醫(yī)療救助28.96萬人次2.86億元，防止因病返貧致貧監(jiān)測預警和幫扶機制累計監(jiān)測2.15萬人，有力構筑了防止因病返貧致貧的堤壩。

畫好一個高質量發(fā)展“同心圓”

　　人民健康，大國之重。西安市醫(yī)保局表示，下一步，該局將深入推動作風建設專項行動和清廉醫(yī)保建設，繼續(xù)堅持在發(fā)展中保障和改善民生，抓住人民最關心最直接最現(xiàn)實的醫(yī)保問題，一件事情接著一件事情辦，扎實開展“345”行動，既盡力而為，又量力而行，努力將人民對美好生活的向往不斷轉變?yōu)楝F(xiàn)實。

　　“3”——持續(xù)助力干好“三件大事”。一是繼續(xù)落實“兩個確保”，扎實做好疫苗及接種費用保障，保障人民生命健康。二是持續(xù)開展“黨建助醫(yī)走千家、黨員幫困訪萬戶”助醫(yī)幫困活動，及時解決企業(yè)群眾急難愁盼問題，穩(wěn)住市場主體。三是鞏固拓展醫(yī)保脫貧成果有效銜接鄉(xiāng)村振興，健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，確保應參盡參、應保盡保。

　　“4”——扎實推進“四項醫(yī)保改革”。一是積極推進國家長護險試點，助力解決我市207.53萬老年人“老有所養(yǎng)”問題。二是落地職工門診統(tǒng)籌共濟機制，補齊門診保障短板。三是實施DRG改革三年行動計劃，2023年底前實現(xiàn)符合條件、開展住院服務的定點醫(yī)療機構全覆蓋，提升基金使用效益。四是支持城市定制型商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，完善多層次醫(yī)療保障體系。

　　“5”——開展作風建設“五項行動”。一是開展效能提升專項行動。扎實落實局長(處長)坐窗口、改作風、優(yōu)服務，開展標準化窗口和示范點建設，樹牢“勤快嚴實精細廉”工作作風，打造人民滿意醫(yī)保服務。二是開展減負惠民專項行動。常態(tài)化制度化推進藥品耗材集采，落實醫(yī)保資金結余留用政策，不斷減輕群眾就醫(yī)負擔。三是開展打擊騙保專項行動。持續(xù)優(yōu)化基金監(jiān)管機制，突出5個重點整治領域開展專項檢查治理，切實守好群眾“保命錢”。四是開展信息化提升專項行動。加快醫(yī)保信息化建設，優(yōu)化完善市縣鎮(zhèn)街四級醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡，提升醫(yī)保信息化服務群眾效能。五是開展打通“最后一公里”專項行動。加速擴增門診慢性病定點藥店，加快推進5個門診慢特病異地就醫(yī)直接結算，強化醫(yī)保政策宣傳解讀，不斷提升群眾醫(yī)保獲得感幸福感。

　　未來，西安醫(yī)保將認真學習貫徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，聚焦全市“六個打造”和“九個方面重點工作”，堅持黨建引領，突出改革創(chuàng)新，扎實改進作風，堅持不懈在發(fā)展中提升民生健康福祉，以實際行動畫好醫(yī)保助力城市高質量發(fā)展同心圓。(文中統(tǒng)計數(shù)字截至2022年8月底)

　　(王國棟 馬相)