□ 省政協(xié)委員席七萬

　　2020年2月，中共中央、國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，對全面建立中國特色醫(yī)療保障制度作出了全局性、戰(zhàn)略性、制度性安排。近期，課題組圍繞我省醫(yī)保體系運轉(zhuǎn)情況開展委員自主調(diào)研，梳理了在思想認識、政策制度、方法措施等方面存在的問題，同時提出了相關(guān)意見建議，供黨委政府決策參考。

　　意見建議

　　(一)進一步樹牢“以人民為中心”的工作理念。貫徹落實“以人民健康為中心”總體要求，將提升患者幸福感、獲得感、滿意度作為一切工作的前提。一是醫(yī)保管理部門提高政策制定精準(zhǔn)度，提升患者幸福感。通過精準(zhǔn)調(diào)研“抓重點、補短板、強弱項”，以“便民利民”為中心，將人民群眾的合理訴求落實到政策制定和實施中。二是按照“應(yīng)保盡保”原則開展醫(yī)保支付改革，提升患者獲得感。加大DRG、DIP支付推廣力度，在西安、韓城等市推廣的基礎(chǔ)上，將更多條件成熟的地區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)納入推廣范圍，充分發(fā)揮DRG、DIP支付在提高醫(yī)保基金使用績效、實現(xiàn)合理控費、促進分級診療方面的積極作用;優(yōu)化“核定指標(biāo)”計算方法，建立健全物價漲幅聯(lián)動機制，將其從剛性約束改為彈性約束，提升靈活度;取消“結(jié)余獎勵”原則，實現(xiàn)醫(yī)?；?ldquo;取之于民用之于民”，提升基金集約化使用水平以應(yīng)對老齡化;在充實審核人員、優(yōu)化審核方法、加大審核力度基礎(chǔ)上，取消“超支分擔(dān)”原則，實現(xiàn)對合理診療支出應(yīng)保盡保。三是加快出臺我省配套政策，提升患者滿意度。配套政策的出臺事關(guān)中央文件落實落細，事關(guān)黨的溫暖及時送達基層一線。建議我省醫(yī)保管理多措并舉，加快配套政策出臺，確保“職工醫(yī)保門診共濟”等政策落實落細。四是加大醫(yī)保政策對中醫(yī)藥的支持力度。將具有療效和成本優(yōu)勢的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目和健康管理服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，同時發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢病種，鼓勵實行中西醫(yī)“同病、同治、同質(zhì)、同價”。將療效確切、安全性好的中藥院內(nèi)制劑盡快納入醫(yī)保范圍，充分發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢。將“煎藥費”“臨方炮制加工費”等納入醫(yī)保范圍，以體現(xiàn)相關(guān)環(huán)節(jié)人員勞動技術(shù)價值，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

　　(二)按照“客觀公正”原則，加大對定點醫(yī)療機構(gòu)支持力度。促進我省醫(yī)療保障體系高質(zhì)量發(fā)展，必須高度重視維護定點醫(yī)療機構(gòu)合理權(quán)益，一是完善《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，減少工作掣肘。加強醫(yī)保管理部門與衛(wèi)生行政管理部門溝通協(xié)調(diào)，避免《服務(wù)協(xié)議》與其他規(guī)定“打架”;按照“客觀公正”原則對《服務(wù)協(xié)議》中“違約責(zé)任與爭議處理”條款進行修訂，同時將“為干事者鼓勁、為改革者撐腰”的容錯機制貫穿其中。二是修訂《陜西省城市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格》。盡快比照中央標(biāo)準(zhǔn)對其中項目價格進行修訂，激發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)工作積極性。同時要結(jié)合工作實際，對其中工作內(nèi)容、條款進一步升級、細化、完善，以適應(yīng)實際工作需要。三是構(gòu)建醫(yī)療欠費聯(lián)合追償兜底機制和懲戒機制。由醫(yī)保、衛(wèi)健、人社、財政等部門聯(lián)合構(gòu)建醫(yī)療欠費追償機制和醫(yī)保兜底機制。針對惡意欠費，制定有法律約束力的追償措施，并與國家“誠信體系”建設(shè)相結(jié)合，探索建立“醫(yī)保黑名單”制度;針對確屬個人財務(wù)狀況無力承擔(dān)的醫(yī)療費用，建議由政府建立醫(yī)保兜底機制并會同相關(guān)社會機構(gòu)協(xié)助解決。四是加大定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓(xùn)力度。培訓(xùn)內(nèi)容除涉及醫(yī)保政策規(guī)定、信息系統(tǒng)操作要領(lǐng)外，應(yīng)聚焦醫(yī)保檢查標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)則，采取“解剖麻雀”的辦法針對典型問題開展分析解讀，補齊經(jīng)辦人員能力短板。

　　(三)以強化信息化水平為抓手，提升醫(yī)保管理部門工作質(zhì)效。信息技術(shù)手段是提升醫(yī)保公共服務(wù)水平、提高醫(yī)保管理質(zhì)效的重要手段。為此建議，一是持續(xù)做好“國家醫(yī)療保障信息平臺”上線工作。堅持標(biāo)準(zhǔn)先行，下大力氣抓好醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化工作，嚴(yán)格按照“省對國家，市對省，兩定對醫(yī)保”的步驟開展編碼映射工作，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算前端無障礙、群眾看病結(jié)算不受影響。堅持測試先行，抓好新老系統(tǒng)數(shù)據(jù)搬遷、測試工作，確保醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)做好新舊系統(tǒng)正常切換和業(yè)務(wù)銜接。堅持運維先行，依托專業(yè)運維團隊，加大對各級定點醫(yī)療機構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)保障力度，確保有效運轉(zhuǎn)。二是推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”改革。加大醫(yī)保電子憑證推廣使用力度，為實現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑路”打牢基礎(chǔ);進一步建立健全網(wǎng)絡(luò)查詢平臺，為參保人員提供就醫(yī)信息推送、結(jié)算信息查詢等服務(wù);加強橫向信息互聯(lián)互通，大力推廣線上自助式服務(wù)，優(yōu)化異地就醫(yī)服務(wù)，實現(xiàn)備案手續(xù)“網(wǎng)上辦”“掌中辦”;通過大數(shù)據(jù)分析，結(jié)合智能識別技術(shù)，為各類參保人群實現(xiàn)個性化線上推送、輔導(dǎo)功能;在信息系統(tǒng)開發(fā)過程中落實“內(nèi)部設(shè)計復(fù)雜化，用戶操作簡單化”的要求。三是提升醫(yī)保監(jiān)管“智能化”水平。進一步推動建設(shè)包含醫(yī)保智能藥品進銷管理、智能生物識別就醫(yī)認證、醫(yī)保智能審核等功能在內(nèi)的醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，構(gòu)建起完善的陜西醫(yī)保監(jiān)控體系，促進我省醫(yī)保體系高質(zhì)量發(fā)展。