近年來(lái)，山陽(yáng)縣聚焦慢病管理長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)，在全市率先開(kāi)展“四高共管八病同防”慢病醫(yī)防融合專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，通過(guò)協(xié)同管理、體系建設(shè)、隊(duì)伍整合、信息互通、優(yōu)化服務(wù)、激勵(lì)考核等六項(xiàng)舉措，助推慢病三色管理走深走實(shí)。

　　管理融。成立由衛(wèi)健局局長(zhǎng)、分管副局長(zhǎng)、各股室長(zhǎng)、各衛(wèi)生健康單位負(fù)責(zé)人等組成的醫(yī)防融合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)統(tǒng)籌醫(yī)防融合工作，建立健全協(xié)調(diào)機(jī)制和保障機(jī)制，使各單位在管理基本醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，抓實(shí)抓細(xì)醫(yī)防融合工作。組建醫(yī)共體總院四高八病相關(guān)專(zhuān)家、疾控中心、執(zhí)法大隊(duì)等參與的醫(yī)防融合指導(dǎo)專(zhuān)家組，全面負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制工作，形成全縣醫(yī)療衛(wèi)生單位共同參與、齊抓共管的醫(yī)防融合新格局。

　　體系融。按照村建點(diǎn)、鎮(zhèn)建站、縣設(shè)中心的原則，縣鎮(zhèn)村慢病管理陣地實(shí)現(xiàn)全覆蓋。2個(gè)醫(yī)共體總院建成慢病管理中心，負(fù)責(zé)四高指標(biāo)控制不滿意，病情難以控制的四高八病患者診治工作。18家醫(yī)共體分院建成慢病管理站，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)“四高”患者的醫(yī)防融合一體化、“三級(jí)協(xié)同”平穩(wěn)運(yùn)行，進(jìn)一步對(duì)“四高”并發(fā)癥進(jìn)行篩查，做好疑難急危重癥患者協(xié)同轉(zhuǎn)診工作。244個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建成慢病管理點(diǎn)，承擔(dān)轄區(qū)穩(wěn)定期“四高”患者的健康管理服務(wù)和健康信息收集維護(hù)以及個(gè)性化簽約服務(wù)。

　　隊(duì)伍融。對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隊(duì)員進(jìn)行重新選配，在原成員的基礎(chǔ)上，新增醫(yī)共體總院下派的全科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生。各成員相互配合，提供覆蓋“慢病”患者評(píng)估、干預(yù)、治療、轉(zhuǎn)診、隨訪、體檢、宣教的全流程健康服務(wù)，目前已組建全專(zhuān)結(jié)合型家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)63個(gè)，全面覆蓋18個(gè)鎮(zhèn)辦。醫(yī)共體總院組建專(zhuān)科家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，將“互聯(lián)網(wǎng)+簽約服務(wù)”貫穿始終，將無(wú)縫隙、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)延伸至家庭，有效解決居家患者的多元化、多層次護(hù)理需求。

　　信息融。建成慢病醫(yī)防融合信息平臺(tái)，打破醫(yī)療公衛(wèi)信息壁壘，醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的慢病患者信息從HIS系統(tǒng)同步自動(dòng)推送至公衛(wèi)系統(tǒng)并反饋各村衛(wèi)生室，村醫(yī)對(duì)提醒信息進(jìn)行核實(shí)后直接將患者納入慢病管理，避免了漏簽、漏服等盲點(diǎn)問(wèn)題。醫(yī)防融合系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)慢病健康檔案信息共享，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和門(mén)診醫(yī)生可以隨時(shí)調(diào)閱慢病患者的健康檔案，查閱就診、檢查、用藥情況，對(duì)比病情變化，在門(mén)診救治、家醫(yī)簽約隨訪過(guò)程中優(yōu)化救治方案、指導(dǎo)患者合理用藥，提高患者健康服務(wù)滿意度。

　　服務(wù)融。按照“個(gè)體化，精細(xì)化，動(dòng)態(tài)管理”原則，“慢病管理點(diǎn)”負(fù)責(zé)四高指標(biāo)控制穩(wěn)定的“綠標(biāo)”患者的管理，對(duì)四高指標(biāo)控制不滿意的賦“黃標(biāo)”轉(zhuǎn)至“慢病管理站”，經(jīng)規(guī)范管理后，對(duì)四高指標(biāo)控制理想的賦“綠標(biāo)”并及時(shí)轉(zhuǎn)診至對(duì)應(yīng)的“慢病管理點(diǎn)”，對(duì)于病情難以控制或出現(xiàn)新的并發(fā)癥、不良反應(yīng)，經(jīng)患者和家屬知情同意，賦“紅標(biāo)”并及時(shí)轉(zhuǎn)診至縣醫(yī)共體總院“慢病管理中心”，病情穩(wěn)定且符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者賦“黃標(biāo)”，下轉(zhuǎn)“慢病管理站”，實(shí)現(xiàn)慢病患者全流程、全周期管理。

　　考核融。一改過(guò)去只將慢病納入公共衛(wèi)生項(xiàng)目考核的方式，實(shí)行醫(yī)療公衛(wèi)有機(jī)整合，將慢病分級(jí)診療納入醫(yī)療考核范疇，對(duì)越級(jí)就診、越級(jí)賦色、賦色不當(dāng)或賦色失管等情況按照標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)獎(jiǎng)懲。同時(shí)，將慢病三色管理納入“月調(diào)度、雙月考核、季度觀摩、半年評(píng)議”四項(xiàng)機(jī)制考核范疇，貫穿全年，通過(guò)“學(xué)、考、看、比”找差距、補(bǔ)短板、創(chuàng)舉措、提質(zhì)效，歷次四項(xiàng)機(jī)制考核結(jié)果作為年終考核依據(jù)，對(duì)表現(xiàn)好的單位進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的單位通報(bào)批評(píng)，考核獎(jiǎng)懲與公衛(wèi)考核資金掛鉤，有效調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，助推慢病三色管理走深走實(shí)。